strona 1
KW-WPIS	Wniosek o wpis w księdze wieczystej	Adnotacja o wpłynięciu wniosku:	

Księgi Wieczyste			

Numer Dz.Kw:	Naliczono opłatę w kwocie (w zł):	

POUCZENIE
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, drukowanymi literami, bez skreśleń i poprawek, na maszynie, na komputerze lub ręcznie, zgodnie z opisem pól.
•	Wnioskodawca wypełnia tylko pola jasne wniosku, z tym że pola niewypełnione należy przekreślić.
•	Wniosek można złożyć w biurze podawczym wydziału ksiąg wieczystych lub nadać w urzędzie pocztowym na adres tego wydziału.	

•	OZNACZENIE SĄDU I WYDZIAŁU, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK:	
	1.	Sąd Rejonowy: W CZĘSTOCHOWIE	
	2.	Wydział Ksiąg Wieczystych: IX	

NUMER KSIĘGI WIECZYSTEJ, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK:
•	Jeżeli przedmiotem żądania jest odłączenie / wyodrębnienie z księgi wieczystej części nieruchomości i przyłączenie tej części do innej, istniejącej księgi wieczystej, w polu nr 3 należy podać numer księgi wieczystej, z której część nieruchomości zostanie odłączona / wyodrębniona.	
	3.	Numer księgi wieczystej: CZ1C/…………………….

NA PODSTAWIE ZAŁĄCZONYCH DOKUMENTÓW WNOSZĘ O:
•	Do wniosku należy obowiązkowo dołączyć formularz “KW-ZAD Żądanie wpisu w księdze wieczystej”, jeżeli wnioskodawca wnosi o wpis, zmianę lub wykreślenie więcej niż dwóch:
▫	Współwłaścicieli, współużytkowników wieczystych lub współuprawnionych;
▫	praw (innych niż własność, użytkowanie wieczyste, własnościowe spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego, spółdzielcze prawo do lokalu użytkowego lub prawo do domu jednorodzinnego w spółdzielni mieszkaniowej), roszczeń, ograniczeń w rozporządzaniu nieruchomością, hipotek.	
TREŚĆ ŻĄDANIA:
•	Wyraźnie należy zaznaczyć kwadraty odpowiadające treści żądania.
•	Przy każdym żądaniu należy jednoznacznie określić, czy wnioskodawca wnosi o nowy wpis w księdze wieczystej, czy o zmianę lub wykreślenie wpisu ujawnionego w księdze wieczystej.	
	•	Sprostowanie oznaczenia nieruchomości / Ujawnienie budynku lub urządzenia	
	•	Sprostowanie oznaczenia nieruchomości ujawniane jest w księdze wieczystej wyłącznie na podstawie załączonych do wniosku dokumentów.
•	Żądanie ujawnienia budynku lub urządzenia wymaga wypełnienia pola nr 4.
•	W przypadku jednoczesnego żądania “Ujawnienia budynku lub urządzenia” oraz “Odłączenia / wyodrębnienia części nieruchomości i przyłączenia tej części do innej, istniejącej księgi wieczystej”, dla pierwszego z tych żądań należy wypełnić pole nr 1 załącznika KW-ZAD. 	
	•	Odłączenie / wyodrębnienie części nieruchomości i przyłączenie tej części do innej, istniejącej księgi wieczystej	
	•	W żądaniu należy wskazać odłączane / wyodrębniane z księgi wieczystej części nieruchomości, poprzez podanie numeru lub nazwy obrębu, numeru działki i obszaru (jeżeli odłączanym przedmiotem jest działka ewidencyjna), ulicy, numeru budynku i powierzchni użytkowej (jeżeli odłączanym przedmiotem jest budynek) lub ulicy, numeru budynku i numeru lokalu (jeżeli wyodrębnianym przedmiotem jest lokal) oraz obowiązkowo podać numer księgi wieczystej, do której część nieruchomości zostanie przyłączona.	

	

Miejsce na znaczki opłaty sądowej	Adnotacje o rozpoznaniu:	
                                                                                                                                                                                        
   strona 2
 NA PODSTAWIE ZAŁĄCZONYCH DOKUMENTÓW WNOSZĘ O (c.d.):	
	•	Wpis właściciela (współwłaściciela), użytkownika wieczystego (współużytkownika wieczystego), uprawnionego (współuprawnionego):	
	•	W żądaniu powinno się w szczególności określić rodzaj przysługującego prawa, wpisać imię i nazwisko lub nazwę / firmę i siedzibę oraz określić wielkość przysługującego udziału w prawie.
•	Jeżeli wnioskodawca żąda ujawnienia w księdze wieczystej kilku współwłaścicieli nieruchomości, współużytkowników wieczystych lub współuprawnionych z tytułu własnościowego spółdzielczego prawa do lokalu mieszkalnego, spółdzielczego prawa do lokalu użytkowego lub prawa do domu jednorodzinnego w spółdzielni mieszkaniowej, każdego z nich należy wskazać w osobnej rubryce. W jednej rubryce należy wskazać współmałżonków, którym przysługuje dane prawo na zasadzie wspólności ustawowej lub umownej małżeńskiej oraz spółki jawne i wspólników spółek cywilnych, którym przysługuje dane prawo na zasadzie współwłasności łącznej.	
		4.	Wartość przedmiotu żądań (w zł):	
		5.	Treść żądania:  WNOSZĘ O UJAWNIENIE DECYZJI STAROSTY CZĘSTOCHOWSKIEGO NR GN.042.2.5.2017..JD Z DNIA 11.12.2019r., ZATWIERDZAJACEJ PROJEKT SCALENIA GRUNTÓW OBIEKTU ZAWADA, ZBEREZKA, ŚLIWAKÓW GMINA KŁOMNICE	
		6.	Treść żądania:---------------------	
	•	Wpis prawa, ograniczenia w rozporządzaniu nieruchomością, roszczenia lub hipoteki:	
	•	W żądaniu należy w szczególności określić rodzaj i treść hipoteki lub innego prawa, roszczenia lub ograniczenia, a także uprawnionych. W przypadku hipoteki łącznej lub innego prawa, roszczenia lub ograniczenia, które ma być wpisane w więcej niż jednej księdze wieczystej, należy obowiązkowo podać numery wszystkich ksiąg wieczystych, w których prawo, roszczenie lub ograniczenie ma być wpisane.
•	Treść każdego żądania oraz wartość przedmiotu tego żądania należy wpisać w osobnej rubryce.	
		7.	Treść żądania: WNOSZĘ O WYKREŚLENIE OSTRZEŻENIA O NIEZGODNOŚCI KSIĘGI WIECZYSTEJ Z RZECZYWISTYM STANEM PRAWNYM JAKO BEZPRZEDMIOTOWE 
8.	Wartość przedmiotu żądania (w zł):--------------------------	
		9.	Treść żądania:--------------------
10.	Wartość przedmiotu żądania (w zł):----------------------	

                                                                                                      
strona 3
WNIOSKODAWCY / UCZESTNICY POSTĘPOWANIA:
•	Jeżeli wnioskodawca / uczestnik postępowania jest osobą fizyczną, odpowiednio w polu nr 12, 33, 54 należy podać numer PESEL, a w pozostałych przypadkach odpowiednio w polu nr 13, 34, 55 należy podać numer REGON. W razie gdy odrębne przepisy nie przewidują nadawania numeru PESEL, należy w polach przeznaczonych na numer PESEL podać imiona rodziców.
•	Wyraźnie należy zaznaczyć kwadrat wskazujący właściwą odpowiedź na zadane w formularzu pytanie.
•	Adres do doręczeń należy podać tylko wówczas, gdy jest on inny od adresu miejsca zamieszkania / siedziby wnioskodawcy / uczestnika postępowania. W przypadku, gdy wnioskodawca / uczestnik postępowania mieszka poza granicami kraju, powinien wskazać adres do doręczeń w Polsce.
•	Załącznik “KW-WU Wnioskodawca / uczestnik postępowania” należy wypełnić i dołączyć do wniosku w przypadku, gdy 3 poniższe bloki “DANE WNIOSKODAWCY / UCZESTNIKA POSTĘPOWANIA” nie pozwalają na wpisanie wszystkich wnioskodawców  lub uczestników postępowania.
•	Jeżeli w imieniu  wnioskodawcy / uczestnika postępowania występuje pełnomocnik lub przedstawiciel ustawowy, należy obowiązkowo wypełnić formularz “KW-PP Pełnomocnik / przedstawiciel ustawowy” i dołączyć go do wniosku. W przypadku, gdy w imieniu wnioskodawcy / uczestnika postępowania występuje pełnomocnik, do wniosku należy dołączyć ponadto pełnomocnictwo. 	
DANE WNIOSKODAWCY / UCZESTNIKA POSTĘPOWANIA*):	
	11.	Numer PESEL:	12.	Numer identyfikacyjny REGON: 	
	13.	Nazwa lub firma / Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego: 	
	14.	Drugi człon nazwiska złożonego: 	
	15.	Imię pierwsze:	16.	Imię drugie:	
	MIEJSCE ZAMIESZKANIA / SIEDZIBA:	
	17.	Kraj: 	
	18.	Miejscowość:	
	19.	Ulica:	
	20.	Numer domu:	21.	Numer lokalu: 	22.	Kod pocztowy	
	23.	Poczta: 	
	24.	Czy wnioskodawca / uczestnik postępowania ma pełnomocnika/ przedstawiciela ustawowego?	 TAK	 NIE	
ADRES DO DORĘCZEŃ:	
	25.	Nazwa lub firma / Imię i nazwisko: 	
	26.	Miejscowość: 	
	27.	Ulica: 	
	28.	Numer domu: 	29.	Numer lokalu:	30.	Kod pocztowy: 	
	31.	Poczta: 	

DANE WNIOSKODAWCY / UCZESTNIKA POSTĘPOWANIA*):	
	32.	Numer PESEL: 	33.	Numer identyfikacyjny REGON:	
	34.	Nazwa lub firma / Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego	
	35.	Drugi człon nazwiska złożonego: 	
	36.	Imię pierwsze: 	37.	Imię drugie	
	MIEJSCE ZAMIESZKANIA / SIEDZIBA:	
	38.	Kraj: 	
	39.	Miejscowość: 	
	40.	Ulica: 	
	41.	Numer domu: 	42.	Numer lokalu: 	43.	Kod pocztowy:	
	44.	Poczta: 	
	45.	Czy wnioskodawca / uczestnik postępowania ma pełnomocnika / przedstawiciela ustawowego?	TAK	NIE	
ADRES DO DORĘCZEŃ:	
	46.	Nazwa lub firma / Imię i nazwisko: 	
	47.	Miejscowość: 	
	48.	Ulica: 	
	49.	Numer domu:	50.	Numer lokalu:	51.	Kod pocztowy: 	
	52.	Poczta:  	

strona 4
DANE WNIOSKODAWCY / UCZESTNIKA POSTĘPOWANIA*):	
	53.	Numer PESEL:	54.	Numer identyfikacyjny REGON:	
	55.	Nazwa lub firma / Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego: 	
	56.	Drugi człon nazwiska złożonego:	
	57.	Imię pierwsze: 	58.	Imię drugie:	
	MIEJSCE ZAMIESZKANIA / SIEDZIBA:	
	59.	Kraj:	
	60.	Miejscowość:	
	61.	Ulica: 	
	62.	Numer domu: 	63.	Numer lokalu:	64.	Kod pocztowy:	
	65.	Poczta: 	
	66.	Czy wnioskodawca / uczestnik postępowania ma pełnomocnika / przedstawiciela ustawowego?	TAK	   NIE	
ADRES DO DORĘCZEŃ:	
	67.	Nazwa lub firma / Imię i nazwisko:	
	68.	Miejscowość:	
	69.	Ulica: 	
	70.	Numer domu:	71.	Numer lokalu: 	72.	Kod pocztowy:	
	73.	Poczta	

WYKAZ DOKUMENTÓW DOŁĄCZONYCH DO WNIOSKU:
•	Jeżeli dokument niezbędny dla rozpoznania wniosku znajduje się przy innym wniosku, w danych identyfikujących dokument należy dodatkowo wskazać numer takiego wniosku lub numer księgi wieczystej, do akt której dokument został dołączony.
•	W przypadku, gdy pola 78 – 82 okażą się niewystarczające na wpisanie dokumentów, pozostałe dokumenty należy wymienić na kolejnych, ponumerowanych kartach formatu A4.	
	Lp.	Nazwa formularza	Liczba załączników	
	74.		KW-WU Wnioskodawca / uczestnik postępowania		
	75.		KW-PP Pełnomocnik / przedstawiciel ustawowy		
	76.		KW-ZAD Żądanie wpisu w księdze wieczystej		
	Lp.	Dane identyfikujące inny dokument (nazwa, numer, data wydania / sporządzenia, organ, który wydał / sporządził dokument)	
	77.		Decyzja Starosty Częstochowskiego nr GN.042.2.5.2017.JD z dnia 11.12.2019r. wraz z załącznikami dołączona została do akt KW nr CZ1C/00104499/5	
	78.			
	79.			
	80.			
	81.			

WNIOSKODAWCA / PEŁNOMOCNIK / PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY*):	
	Nazwa / Imię i nazwisko	Data
(dzień / miesiąc / rok)	Podpis